附件1

鹤 壁 市 工 程 技 术 研 究 中 心

申 请 书

中心名称：

依托单位： （签章）

推荐部门： （签章）

所属领域：(电子电器 (现代化工及功能性新材料

(绿色食品 (镁基新材料 (数字经济

(生物技术 (现代物流 (其他

填报时间： 年 月 日

鹤壁市科学技术局制

依托单位概况	单位名称
单位性质	□1、企业 2、科研院所 3、高等学校 4、其他
企业登记注册类型	□1、国有企业 2、集体企业 3、股份合作企业 4、联营企业

有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业

9、外商投资企业
企业类型	□新认定的高新技术企业

□国家、省、市创新型（试点）企业

□省、市节能减排科技创新示范企业

□知识产权优势企业

□其它
是否在省定产业集聚区内	□是□否	产业集聚区名称
地 址
银行信用等级
联系人
电 话
邮 政 编 码
职工总数
技术人员
中高级技术人员
工程技术研究中心主要人员配置情况	姓名	年龄	学历	职称/职务	工作单位
一、建设工程技术研究中心的目的和意义

二、建设工程技术研究中心的主要目标和任务

三、依托单位已具备的基本条件

四、建设工程技术研究中心的实施方案

五、新增仪器设备清单及经费概算

仪器、设备名称	型号数量	主要用途	添置方式	经费概算
经费合计
六、资金计划

投资总额（万元）：
来 源	预 算 金 额（万元）	比 例（%）
财政拨款
银行贷款
自

筹	部 门
地 方
依托单位
其 它
合 计
依托单位意见

依托单位负责人： （签章）

年 月 日
推荐部门意见

负责人： （签章）

年 月 日
市科技局归口专业科室意见

负责人： （签章）

年 月 日